«ВРАЧЕБНЫЕ   МОНОЛОГИ»

              (К вопросу  о   повышении  комплайенса   в  амбулаторной    акушерско -  

                             гинекологической практике)

                М. В. МАЙОРОВ, врач акушер -  гинеколог высшей категории,

                                     член  Национального Союза журналистов Украины

             (женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

                                                            «Verba docent, exempla trahunt»

                                                  («(Слова поучают, примеры увлекают», лат.)

Опубликовано в журнале «Медицинские аспекты здоровья женщины», 2007,

№№  1, 5, 6.

            Наша повседневная     практическая  деятельность, в определённой мере,  сродни

искусству, что подтверждает  общеизвестный латинский термин  «ars medica» («искусство врачевания».  Врач, как и  актёр на сцене,   находится в постоянном общении с объектами своих профессиональных устремлений. Для достижения положительного комплайенса, означающего  общий уровень взаимопонимания между эскулапом и болящим (2),  необходимо время и терпение, а  беседа с пациенткой должна строиться по принципу максимальной доступности и понятности. Следует сконцентрироваться на нескольких наиболее существенных моментах, повторяя их и подчёркивая, что это очень важно для здоровья (1).

             При общении с  любой пациенткой, наряду с обычным  диалогом,   на наш взгляд, весьма полезен и   своеобразный   «врачебный монолог» -  краткий  рассказ о  патологии, выявленной в результате осмотра, обоснование показаний к   дополнительному   обследованию,  комментарии  полученных  результатов  анализов и дополнительных  исследований,  обоснование лечебных назначений и т. д. (3). 

             Разумеется, это «повествование» (в виде «мини - лекции»)    должно быть  не слишком длинным, но, безусловно,   вполне доступным пониманию больными  самого разного   интеллектуального  уровня («Verbis indisciplinatus»,  «словами неучёными (т. е. простым  языком), лат.)

             У многих     врачей  за   годы практической  деятельности выработался определённый  набор своеобразных «клише -  монологов» на те или иные темы, дабы  не забыть сказать  больному всё необходимое и не упустить  важные детали. Ибо некоторые «мелочи», вовремя не доведенные до сведения пациентки,  могут отрицательно   повлиять на результаты  наших  терапевтических усилий. Например, методически неправильно собранный анализ мочи по Нечипоренко, значительно искажает информативность полученных результатов.

             Учитывая тот непреложный факт, что   «Exierimentia est optima rerum magistra» («Опыт -  наилучший учитель», лат.), автором   предпринята   скромная   попытка представить    просвещённому вниманию коллег  краткое изложение  собственных «монологов».  Для  опытных и искушённых докторов  кое - что,  вероятно,   покажется излишним, однако, для неофитов и молодых специалистов некоторые  детали, возможно,   будут небесполезными.

                        Преамбула (перед началом каждого  «монолога»)

            «Послушайте меня внимательно, по возможности, не перебивая. Я постараюсь доступно и подробно рассказать  о Вашем заболевании и его лечении, после чего отвечу на  все  возникшие вопросы».

     Необходимость дополнительного обследования при урогенитальной  инфекции

            «У Вас имеется  острый (хронический) воспалительный процесс половых органов (влагалища, шейки матки, матки, придатков матки). На это указывают:     Ваши жалобы (выделения из влагалища, зуд,  боли в животе, болезненность при  половой жизни), а также   результаты проведенного мной осмотра: краснота в области наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки -  вот здесь  и здесь (демонстрирую на  соответствующей схеме световой указкой),  выделения ненормального характера (гнойные, кровянистые, творожистые), боль при внутреннем исследовании.  В норме гинекологическое  исследование должно быть практически безболезненным.

            Я предполагаю у Вас наличие так называемой  урогенитальной инфекции, которая обычно передаётся  при половых контактах.  Половые партнёры могут  взаимно инфицировать  друг друга, то -  есть  переносить  инфекцию (всемерно  стараюсь избегать слова «заражать»). Поэтому Вам  необходимо провести  некоторые дополнительные  исследования  - бактериологический посев из влагалища (бакпосев мочи), а также  соответствующее  исследование крови.  Эти анализы  осуществляются   в специальной лаборатории. 

            Полученные нами  результаты позволят  ответить на три вопроса: 1. Какая  именно у Вас инфекция? 2. Какие конкретно лекарственные  препараты  и в  каких дозах понадобятся для лечения? 3. Передаётся ли эта инфекция  половым путём и, следовательно,  нужно ли  будет лечить Вашего полового партнёра?

            Сейчас я расскажу Вам о подготовке к  сдаче  анализов. Перед  взятием материала для бактериологического исследования необходимо подмыться кипячёной водой  без мыла и   антисептических растворов (марганцевокислый калий, фурацилин и др.),  но  ни  в коем случае ничем  не спринцеваться.

            Кровь из вены берётся  только одноразовым шприцом  в небольшом количестве, что практически безболезненно.

            Кроме того, Вам  необходимо сделать  ультразвуковое исследование внутренних женских половых органов. Эта совершенно безболезненная процедура позволит определить состояние внутренних половых органов (матки и  придатков), узнать, насколько  сильно выражен воспалительный процесс, нет ли у Вас  каких-либо опухолей и  пороков развития,  которые не  всегда определяются  при обычном гинекологическом осмотре.

            Вам всё понятно? Я готов ответить на любые  возникшие вопросы».  Последняя фраза непременно заключает каждый фрагмент  врачебного «монолога».

                        Необходимость обследования полового партнёра

            «В результате проведенных анализов у Вас выявлено заболевание, передающееся половым путём. Я назначу  Вам необходимое лечение, но должен предупредить, что лечение только одного партнёра -   почти всегда пустая трата времени и средств, так как  является   малоэффективным,   или вообще неэффективно.  Поэтому Вашему половому партнёру следует сдать следующие анализы,  результаты которых покажут, нужно  ли ему лечиться и как именно»

                              Необходимость гормонального обследования

            «У Вас имеется расстройство   нормальной  менструальной функции (заболевание, имеющее гормональную природу). Оно  может быть связано с  нарушенной  функцией половых желез, щитовидной железы, надпочечников  или с  нарушениями регуляции деятельности  этих органов со стороны центральной нервной системы (головного мозга).        Для выяснения причины Вашего заболевания необходимо специальное исследование крови на содержание гормонов. Результаты  анализов помогут выяснить, где именно имеется нарушение, в чём   оно состоит (недостаток или, напротив, избыток гормонов),  и назначить правильное лечение. Кровь из вены  (очень немного, всего 5 миллилитров, взятие производят только одноразовым шприцом) нужно сдать утром натощак (не есть и не пить»)».

                                      Измерение   базальной температуры

             «Для  определения   факта и  времени  созревания  яйцеклетки,  я рекомендую  Вам в течение не менее двух   месяцев подряд  самостоятельно определять  так называемую «базальную температуру».   Ежедневно утром, в одно и то же время, сразу же после пробуждения, не вставая с постели,  одним и тем же термометром, на протяжении одного и того же времени (не менее 5 минут) следует измерять температуру в  прямой кишке (заднем проходе). Точные показания термометра  нужно  ежедневно  отмечать  на специальном графике. Как это делается, я  сейчас покажу на образце.  В дальнейшем мы вместе с Вами проанализируем полученные результаты».

                                           Спринцевание   влагалища

            «Для лечения воспалительного процесса Вам необходимо ежедневно перед сном проводить  спринцевание (промывание) влагалища.  Приготовление раствора:  в литре тёплой воды, предварительно  прокипячённой, следует хорошо  растворить 1  чайную (десертную, столовую) ложку пищевой соды (столового уксуса, борной кислоты, несколько кристаллов марганцевокислого калия -  до розового цвета, и т. д.). Набрав полученный раствор  в резиновую грушу - спринцовку (желательно, возможно большего размера, так как  маленькие неудобны), её наконечник  осторожно введите во влагалище,  желательно, поглубже  -  до упора.  Затем  слегка (на 1 - 2 см)  извлеките спринцовку и,    сдавливая  грушу,   направьте струю раствора во влагалище. Это удобно делать над тазиком или, находясь в ванне. Омывая слизистую влагалища, раствор будет стекать  вниз».

                                          Введение вагинальных свечей

            «Процедура  обычно  производится  после спринцевания (см.). Свечу (вагинальную таблетку), предварительно освобождённую  от упаковки, следует ввести   максимально глубоко  во влагалище (следует особо подчеркнуть конкретное  место введения), после чего    между малыми половыми губами (демонстрирую на рисунке)  желательно  поместить  плотный  комочек ваты (во избежание выпадения или вытекания  свечи после её  растворения во влагалище). Целесообразно также воспользоваться  гигиенической  прокладкой, но не тампоном (тампаксом),   ибо тогда   все лекарственные вещества будут  поглощены и не окажут лечебного действия.  Введение свечей нужно осуществлять и во время менструации, но в эти дни    предварительно  не спринцеваться нежелательно, так как   возможно  проникновение  промывных вод в полость матки (через приоткрытую в этот период  шейку матки).  Очень удобно  применение специальных аппликаторов, облегчающих  данную процедуру».

                                          Введение ректальных свечей

            «Назначенные Вам свечи вводятся в задний проход  с лечебной целью. Обратите внимание: именно в задний проход, а не во влагалище! Они хорошо  всасываются в прямой кишке,  и  проявляют,  наряду с  местным действием,  выраженный   обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий и прочие полезные  эффекты. Вводить   желательно  на ночь -   после дефекации, мочеиспускания и  всех  обычных вечерних  гигиенических процедур. Освободив свечу от упаковки,  осторожно  протолкните  её   в задний проход.  Вы почувствуете, как она «ушла» за сфинктер. При  применении  иногда  отмечается   лёгкое  послабляющее  действие».

         Режим во время лечения инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий

            «Вам назначено комплексное лечение по поводу  воспалительного процесса. Следует помнить, что врачебные назначения нужно выполнять аккуратно и пунктуально, так как от этого во многом зависят  конечные результаты  лечения. Также важно соблюдать некоторые дополнительные рекомендации:

            Для предохранения от беременности  использовать исключительно  презерватив.

            Тщательно подмываться и спринцеваться (см.); обязательно ежедневно стерилизовать резиновую  грушу для  спринцевания.

            Всегда  ежедневно менять трусы и  отдельное полотенце для вытирания «интимных мест» (опыт показывает, что эта рекомендация выполняется, к сожалению,  не всеми пациентками  и далеко не всегда)».

                                 Советы по повышению фертильности

                        «Для повышения возможности зачатия я рекомендую Вам соблюдать  несколько несложных правил:

            Половые акты желательно совершать  в так называемые  «опасные дни» (производится подсчёт),  но не ежесуточно, а   с  одно -  двухдневным  дневным воздержанием.

            За 3 - 5 минут до полового акта  нужно промыть  влагалище  слабым раствором питьевой соды  (половина  чайной ложки на 1 стакан тёплой воды).

            Половые акты рекомендуется совершать в положении с приподнятым тазом (можно подложить валик или подушку)  и обязательно оставаться в этом положении до получаса  (во избежание вытекания спермы).

      Также пациентка получает специальную памятку «Преконцепция», где перечислены рекомендации супругам по питанию, применению витаминов, микроэлементов и др.».

                   Подготовка к  проведению    спермограммы

            «Вашему мужу необходимо сделать  специальный анализ спермы, который  позволит определить  количество, качество и подвижность сперматозоидов, а также некоторые другие параметры. Это  совершенно безболезненно и необременительно, материал для исследования получают в результате мастурбационного акта (иногда приходится употреблять  более понятные и  даже несколько  «натуралистические»  термины и объяснения). Очень важно соблюдать некоторые правила:

            Перед  проведением   анализа    в течение недели  не следует: а)  курить (или свести до минимума количество выкуриваемых сигарет); б)  употреблять алкогольные напитки (даже пива); в)  жить половой жизнью; г) принимать какие -  либо лекарства и  горячие ванны. В случае применения любых  медикаментов - непременно сообщить об этом врачу.

            Исследование  нежелательно проводить после тяжёлой физической работы,  стрессов, ночного дежурства и т. д.

            В ёмкость для сбора исследуемого  материала непременно должна попасть вся порция спермы – «с первой до последней капли».

              Режим после искусственного  прерывания беременности

                (обычно пациенткам вручается  нижеследующая  памятка)

            Накануне и  утром в день аборта следует проспринцеваться антисептическим раствором (указывается, каким именно). Желательно сбрить  волосы с наружных половых органов.

            О непереносимости каких - либо медикаментов заранее сообщите оперирующему врачу.

После аборта женщина находится в послеоперационной палате дневного стационара в течение 1 - 2 часов.

            В первые сутки после аборта, находясь дома,   желательно  соблюдать  постельный режим.

            В послеабортном периоде могут отмечаться кровянистые выделения из влагалища типа менструальных (от скудных до умеренных) в течение первого или  нескольких последующих дней. Полное отсутствие каких - либо выделений (если  отсутствуют  иные жалобы)  также не является отклонением от нормы.

            При появлении болей в животе, сильного кровотечения, повышения температуры тела следует немедленно обратиться в женскую консультацию (при отсутствии Вашего  акушера-гинеколога – к любому врачу), а в ночное время – вызвать скорую медицинскую помощь.

            При наличии каких - либо даже слабо выраженных жалоб также желательно  посетить врача.

            В течение одного месяца после аборта (до очередной менструации) категорически запрещается: жить половой жизнью, поднимать тяжести (стирка, уборка и т. д.), принимать ванну (мыться следует только под душем), купаться в реке, загорать, спринцеваться, пользоваться «тампаксами».

            Очередная после аборта менструация чаще всего начинается примерно через месяц. Если этого не произошло – обязательно сразу же обратиться к врачу, так как имеется некоторая вероятность прогрессирования   «оставшейся»  беременности (например, при «двойне).