Опубликовано в журнале «Провизор», 2007, № 16., с. 26 - 28.

              «ПРЕКОНЦЕПЦИОННАЯ  ПОДГОТОВКА  К  БЕРЕМЕННОСТИ»

                        М. В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории

                                 член Национального  союза журналистов Украины

                   (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

                                                                «Чем выше к моменту зачатия уровень здоровья 

                                                              будущих папы и мамы, тем здоровее будет ребёнок»

                                                                                                                  Комаровский Е. О.

            Беременность -   безусловно,  истинный подвиг: биологический, социальный, психологический и даже, исходя из реалий сегодняшнего дня,  финансово-экономический. Дабы сей  подвиг    был достойно  вознаграждён   успешным рождением здорового и желанного малыша, предстоит немало потрудиться не только эскулапам, но и самой будущей героине, а также её супругу.

            Как написано во многих медицинских учебниках,  беременность и роды  -  «нормальный физиологический процесс». Но это верно, на наш взгляд,  исключительно с философской или общебиологической  точки зрения.  Роды только венчают  величайшее напряжение сил женщины  - моральных, духовных, физических и прочих -  на протяжении всей, без исключения,  беременности, а также до наступления оной.

   Термин «преконцепция»  появился сравнительно недавно  и означает «подготовка к беременности» ( от «сonception», англ. – оплодотворение яйцеклетки).  В последнее время всё чаще  в кабинете врача появляется молодая (иногда и  не очень молодая) супружеская пара с просьбой дать рекомендации относительно зачатия будущего наследника.  «Относительно зачатия» - имеется в виду не методика данного процесса, а  возможное наличие у супругов различной патологии, препятствующей наступлению беременности,  или осложняющей  её  течение.  Это  урогенитальные инфекции, гормональные нарушения, некоторые заболевания внутренних органов,  генетические аномалии и др.   Вполне   рациональным  является   заблаговременное,  возможно более полное,   устранение   выявленных патогенных факторов: «Если в душе недовольство, определи фактор, нарушивший гармонию, и устрани его» (Б. Акунин, «Алмазная колесница»).  

   «Praestat cautela quam medela» («Предостеречь лучше, чем исправлять», лат.). Поэтому, планируя  появление на свет здорового ребенка,  женщине стоит подумать и о своем  здоровье.  Родителям  желанного и  здорового ребенка, желательно,  при возможности,  пройти обследование до беременности. При беременности и родах женский организм испытывает значительные нагрузки на все жизненно важные органы. С удвоенной энергией  работают сердце, почки, печень, испытывают большое напряжение нервная, иммунная, эндокринная системы. Поэтому посетить врача -  гинеколога и пройти необходимое лабораторное обследование в идеальном случае  нужно за 2-3 месяца до наступления беременности. При этом большое значение могут иметь данные о перенесенных инфекциях и результаты исследований на болезни, заведомо создающие проблемы для будущего ребенка. Осознанно планируемая беременность подразумевает не менее разумный подход к процессу подготовки к данному ответственному этапу в жизни. Объем необходимого лабораторного и инструментального обследования определяется на предварительной консультации у врача акушера - гинеколога и зависит от состояния здоровья будущей мамы. Результаты обследования необходимо обсудить с вашим акушером - гинекологом и, при необходимости,  осуществить  лечебные или профилактические мероприятия.

Учитывая, что наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует у женщин с  нарушениями  гормонального и  иммунного статуса, при наличии хронических соматических и гинекологических заболеваний, подготовка к беременности должна включать: 

 1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые  заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит, дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.).

 2. Во многих  случаях рекомендуется консультация медицинского генетика, особенно желательна она  в следующих случаях: возраст будущей мамы  свыше 30 лет, будущего отца – более 40 лет, наличие в анамнезе рождения ребёнка с врождёнными пороками развития, самопроизвольных  абортов, особенно,  в ранних сроках беременности,  любые пороки развития у одного из супругов, наличие в семьях  каких-либо наследственных заболеваний, родственные  отношения  между супругами. 

 3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний.

 4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его  малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты).

 5. Вирусолого - серологическое обследование для выявления TORCH-инфекций.

         Приводим примерный  перечень анализов, которые целесообразно сдать на этапе подготовки к беременности.

            - Диагностика  инфекций (методом ПЦР - ДНК) – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки,   вирус простого герпеса,   папилломавирусы человека, гарднереллы, цитомегаловирус, кандидоз (молочница), стрептококки группы В, золотистый стафилококк  (staph. aureus), энтерококки, кишечная палочка.

            - Определение антител к вирусам, бактериям, простейшим в крови (методом ИФА): IgG и IgM к простому  герпесу,  цитомегаловирусу,  токсоплазмам,  к краснухе,  к хламидиям. При исследовании наличия  антител к вирусным инфекциям, весьма желательно определение так называемой авидности (уровня низкоавидных антител)  –  количественного показателя,  отражающего  степень  выраженности иммунитета.

            - Бактериологический посев - состояние нормальной микрофлоры влагалища и наличие условно-патогенной флоры.

            -  Гормональное обследование. Гормоны репродуктивной системы  исследуются в обязательном порядке тем, у кого имеются проблемы с зачатием; если же беременностей или попыток забеременеть не было, можно эти анализы пока отложить. Перечень анализов:   лютеотропный гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ),  пролактин,  эстрадиол,  прогестерон,  тестостерон, кортизол. Также полезно определение 17-кетостероидов (17-КС)   в моче.

            -  Определение функции щитовидной железы (необходимо провериться тем, у кого с ней проблемы, остальным – по желанию). Перечень анализов:  ТТГ (тиреотропный гормон), трийодтиронин (Т₃) – общий, трийодтиронин (Т₃) – свободный, тироксин (Т₄) – общий, тироксин (Т₄) -  свободный, ТГ (тиреоглобулин), ТСГ (тироксин-связывающий белок), антитела к рецепторам ТТГ.     

            - Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины,  белковые фракции, А/Г коэффициент, билирубин и его фракции, печёночные трансаминазы  (АСТ и АЛТ), альфа-амилаза, мочевина, креатинин, мочевая кислота; остальные исследования – по особым показаниям).

            -Иммунологическое обследование - полная иммунограмма (субпопуляции лимфоцитов + показатели гуморального иммунитета (уровни антител в крови) + показатели антимикробного иммунитета.

            - Выявление аутоантител.   При невынашивании беременности и бесплодии (если в анамнезе были выкидыши или проблемы с зачатием; если же беременностей не было – не обязательно): антитела к микросомальной фракции тироцитов (МАГ-АТ), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину),  ТПО-антитела, антитела к рецепторам ТТГ, антифосфолипидные антитела.

            - Гемостазиограмма. Основные показатели свертывания крови (коагулограмма), включая волчаночный антикоагулянт (ВА)

             - Обследование при иммуноконфликтной беременности по группе крови и резус-фактору  - на титр антител.

            Мужчине  весьма целесообразно  произвести     общий анализ эйякулята (спермограмма), а также определить группу крови и резус - фактор.

            Общеизвестно, что организм взрослого человека отнюдь  не стерилен. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, возбудители острых, хронических и латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию, если иммунная система беременной женщины и плацента окажутся несостоятельными. Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, мико - уреаплазмоз, кандидоз), листериоз, бруцеллез, стафилококки, стрептококки и другие бактерии, а также агенты группы TORCH. В группу TORCH на 27 международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину: токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпетическую инфекцию. В подгруппу «другие» объединены врожденный сифилис, ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В₁₉ .

      Примерный список опасных для ребенка инфекционных заболеваний матери (Микушевич А. Ф.)

                             (Эти болезни часто протекают у женщин бессимптомно)

            Обследование супружеской пары закончено, выявленная патология успешно устранена. В чём же должна заключаться «медикаментозная» подготовка к беременности?

По мнению  А. Н. Стрижакова. И П. В.  Буданова,  рациональная   витаминотерапия   является основой  оптимизации   преконцепционной  подготовки  и ведения беременных.

            Высокая частота поливитаминной недостаточности у женщин, повышение потребности в витаминах во время беременности требуют назначения препаратов с витаминами не только во время, но и в период подготовки к беременности.  Использование  сбалансированного комплекса поливитаминов  накануне, во время беременности, а также   в период лактации приводит к снижению частоты осложнений беременности и уровня  перинатальной заболеваемости.

Рождение здорового ребенка в современных условиях нашей жизни стало определенной проблемой: у 80-85% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Среди проблем вызывающих тревогу педиатров – замедление физического, нервно-психического и репродуктивного развития детей. Например,  за последние 10 лет в России зарегистрировано  в 4 раза больше низкорослых детей и в 2 раза больше детей – инвалидов. Многие врожденные аномалии развития новорожденных являются следствием  неправильного питания будущей матери, дефицита тех или иных питательных веществ. Вызывают тревогу данные о распространенности дефицита витаминов в различных регионах, в том числе у беременных и кормящих женщин, а также новорожденных и грудных детей.

Широкомасштабные эпидемиологические исследования, выполненные Институтом питания РАМН, позволили выявить такие важные нарушения в пищевом статусе населения России, как избыточное потребление животных жиров; дефицит большинства витаминов (в том числе,  витаминов антиоксидантного ряда – С, Е, А и b-каротин; дефицит минеральных веществ – кальция, железа; дефицит микроэлементов – йода, фтора, селена, цинка; дефицит растительных и (иногда) животных белков; дефицит полиненасыщенных жирных кислот; выраженный дефицит пищевых волокон. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20 -100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13-50%, каротиноидов – 25-94%,  при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е.  Как ни парадоксально, но  практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния,  независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности.

Существующая дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний.

Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации.

Дефицит витаминов перед наступлением беременности и,  тем более,  во время гестации, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.

Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В₂ влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В₁₂, в созревании эритроцитов – витамин В₆. Недостаточность витамина В₆ нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В₆ способствует задержке жидкости в организме.

Дефицит витаминов В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша. Однако каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери, полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в витамине Д и фолиевой кислоте невозможно. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно,  в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (серьезный порок развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.

По данным многоцентровых исследований, у 80% исследуемых женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания фолиевой кислоты находился на субоптимальном уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в первом триместре беременности является причиной возникновения дефектов нервной трубки.

Закладка нервной трубки происходит между 22 и 28 днями гестации, к патологии закладки нервной трубки относятся менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле. Данные пороки встречаются в среднем у 15 на 1000 новорожденных. На сегодняшний день считают, что в возникновении этих изменений имеют значение, как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Значение факторов окружающей среды подтверждает географическая неоднородность встречаемости данной патологии, связь с социально - экономическим положением беременной женщины. При повторном возникновении пороков развития нервной трубки нужно думать о генетических факторах. Тем не менее, в обоих случаях назначение фолиевой кислоты имеет большое значение, как мера профилактики возникновения данных пороков. Фолиевая кислота необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, отсюда и ее необходимость для нормального развития и дифференцировки тканей плода.

Основываясь на этих данных, во многих странах с целью профилактики риска возникновения пороков развития нервной трубки в преконцепционный  период назначают фолиевую кислоту в дозировке 0,4 мг/день.  При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку фолиевой кислоты рекомендуется  увеличивать до 4 мг/день.

Наиболее эффективным методом коррекции витаминной обеспеченности человека является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического назначения. При этом целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов, так как обычно преобладают поли - гиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.

В настоящее время известно довольно   большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов,  специально предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с рекомендуемыми нормами потребления. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза (как правило, 1 драже или таблетка) содержит 100% или даже несколько более от рекомендуемого суточного потребления витаминов.

Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны «природным», присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усвояемость витамина В₆ в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 75 до 5%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи.

Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно, без перерывов. Более того, их надо начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка.

В последнее время появилось очень много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать поливитаминным комплексам, содержащим  именно эти минеральные вещества.

Однако, прием витаминов в дозах, существенно превышающих физиологическую потребность, может привести к нежелательным побочным эффектам, а иногда и к тяжелой интоксикации. Подобные патологические состояния называют гипервитаминозами. Особенно опасно применение высоких доз витаминов D и А, что  объясняется высокой биологической активностью этих витаминов, относительно малой физиологической потребностью в них, быстрым всасыванием, отсутствием эффективных путей выведения из организма.

Таким образом, проведение пре- и постнатальной профилактики дефицита витаминов повышает неспецифическую  резистентность организма матери, снижает частоту осложнений беременности и улучшает показатели здоровья новорожденного. Результаты рандомизированного исследования показывают, что, как минимум,  75% случаев врожденных пороков развития центральной нервно